腰部脊柱管狭窄症

病態

【脊柱管】と呼ばれる神経の通り道が骨・靭帯・関節・椎間板といった構造物の変性などにより狭くなり、神経組織が圧迫を受けて痛みやしびれを出すものをいいます。

原因

この脊柱管が狭くなる要因は様々ですが、多くは加齢による骨・関節・靭帯などの変性とされています。
他にも先天的に脊柱管が狭い場合や脊椎すべり症に続発する場合もあります。
いずれにせよ構造的変化に伴う疾患であるといえます。
これらの構造物によって神経が圧迫を受け、この圧迫によって神経組織への血流が悪くなって症状が誘発されます。

分類

馬尾型

両下肢、殿部、会陰部のしびれなどの感覚異常や下肢の筋力低下も見られます。
痛みはあまり感じないことが多いともいわれています。

第４腰椎変性すべり症に伴い発生することが多いとされており、L4/5間でのL5神経根以下の多根性障害であることが多いとされています。

＊多根性障害：【例】L5神経根とS1神経根の複数の神経根の障害

神経根型

殿部や下肢の痛みが主症状のことが多く、馬尾型に比べて姿勢や動作の修正が有効な場合が多いとされます。

大多数がL4/5間でのL5神経根の単神経根障害とされています。

＊単神経根障害：【例】L5神経根のみ単一の神経根障害

混合型

馬尾型と神経根型の混合です。

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症状

下肢への痛み、しびれなどの神経刺激症状や下肢の筋力低下、感覚障害などの神経脱落症状が現れます。
脊柱管内での圧迫部位によっては会陰部の感覚障害や排便・排尿障害などの膀胱直腸障害が発生することもあります。

間欠性跛行

歩行時に脊柱管内の血流が悪くなることで下肢に痛みやしびれが現れ、少し休むことで回復する症状をいいます。

【間欠性跛行】を引き起こす疾患は他にも原因が血管性の【閉塞性動脈硬化症】があり、神経性の【脊柱管狭窄症】との鑑別が必要になります。

評価

医師による画像診断など総合的に評価をすることが重要であることは言うまでもありませんが、ここでは徒手検査法の一例をご紹介します。

神経性間欠跛行と血管性間欠跛行

両者の簡易的鑑別は【姿勢要因】であり、【脊柱管狭窄症】は立ち止まった状態での休憩では症状は良くならず、前傾姿勢で休むことで症状が良くなります。
つまり脊柱の姿勢によって症状の増悪がみられます。

それに対して【閉塞性動脈硬化症】は立ち止まるだけでの休憩でも症状は良くなります。
こちらは姿勢に関係なく休むと楽になるということです。

	脊柱管狭窄症	閉塞性動脈硬化症
立ち止まるだけでの休憩	変化なし	症状軽快
前傾姿勢での休憩	症状軽快	症状軽快

これに加えて下肢の足背動脈の触知など多角的な評価が有用であると考えます。

姿勢関与のテスト

脊柱管狭窄症の場合、立位や歩行時に脊柱管内の内圧が高くなり神経を圧迫すると考えられています。
この際、腰を反ると脊柱管内の圧が高まり、腰を丸めると内圧が下がり症状が軽快します。
そのため、脊柱自体の柔軟性が低下して反り腰になっている場合や股関節の硬さが原因で二次的に反り腰となっている場合、これらを評価して機能改善することは有意義であると考えます。

PLFテスト：Posterior Lumbar Flexibility Test

脊柱の屈曲方向への柔軟性を評価するテストです。
股関節の純粋な屈曲角度は約94°程とされており、それ以上の運動は骨盤や腰椎の可動域があって成り立ちます。
本テストが陽性であった場合、屈曲方向への制限が【腰椎】【仙腸関節】【股関節】のどこにあるのかをさらに絞り込んでいきます。

トーマステスト：Thomas Test

股関節の屈曲拘縮を評価するテストです。
股関節が屈曲位となることで代償的に腰椎は伸展して反り腰となります。
反り腰の原因が股関節あるのかを探る手立てのひとつとして行います。

基本は腸腰筋の短縮を評価するテストでありますが、バリエーションも多く以下の動作がみられえた場合に示唆される筋短縮も事なってきます。
股関節の屈曲とともに膝が伸展 ➡ 大腿直筋の短縮
股関節の外転＋内旋 ➡ 大腿筋膜張筋の短縮
股関節の外転＋外旋 ➡ 縫工筋の短縮

オバーテスト：Oder Test

股関節の外転拘縮を評価するテストです。
股関節の外転筋の評価ではありますが、股関節の屈曲成分も含む筋でもあるため本テストに陽性となる場合、股関節は屈曲位となりやすく代償的に腰椎は伸展して反り腰となります。
反り腰の原因が股関節あるのかを探る手立てのひとつとして行います。

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反り腰となる姿勢のお話はこちらをご覧ください。

改善方法

脊柱管の狭窄という構造自体を変えることは残念ながら徒手療法や運動療法ではできませんが、柔軟性や筋力を強化して姿勢や動作といった機能面を改善することは可能であると考えます。
もちろん機能改善にも限界はありますが日々の生活の中で繰り返される姿勢や動作を改善することには大きな意義があるといえます。

改善に必要なことはそれぞれ異なってきますが、大まかな考え方としては以下の通りです。
① 柔軟性を改善
② 各体節の安定性の確保
③ 動作をコントロール

ウィリアムズ体操

腰痛体操として考案されたエクササイズです。
脊柱管狭窄症の様に腰を反ると痛みなどの症状が出る場合に有効とされています。

❶ 腹筋群のエクササイズ
反り腰にならないための必要な筋力強化と腰背部の筋の抑制にも必要
股関節と腰椎の分離運動の為にも重要

❷ 殿筋群のエクササイズ
股関節が独立して伸展できるようにするために必要

❸ 腰椎の柔軟性回復ストレッチ
反り腰を改善させるための柔軟性を確保

❹ 脊柱と股関節のストレッチ
脊柱と股関節の屈曲可動性の確保

❺ 股関節伸展筋のストレッチ
股関節の可動域低下による二次的な反り腰の改善
股関節を分離して運動が出来るようにするためにも重要

❻しゃがみ込みエクササイズ
脊柱の可動性を確保した状態での下肢の運動